Hypotermie u VP

Úno 3, 2013

 

Specifická definice

Hypotermie (podchlazení) je stavem, kdy teplota tělesného jádra klesne pod 35°C a ztráty tepla nadále převyšují tvorbu tepla. V daných podmínkách je možno ojediněle narazit na hypotermii akutní (pád do studené vody), častěji na subakutní (v rámci vyčerpáni při zvýšené fyzické zítěži) a protrahovanou (k hypotermii dojde díky setrvání dlouhodobě na jednom místě bez pohybu a v chladném prostředí).

 

Tepelné ztráty organizmu

 

Lidské tělo ztrácí teplo čtyřmi způsoby: sáláním, vedením, prouděním a odpařováním.

a) Sálání (radiace) znamená, že teplo vyzařuje z těla v podobě infračervených tepelných paprsků z těla do chladnějšího prostředí.

b) Vedením (kondukcí) se teplo ztrácí přímým kontaktem s chladnějším předmětem. Celkový ztráty jsou závislé na rozdílu teplot těla a předmětu, dále na rozloze kontaktní

plochy.

c) Proudění (konvekce) – tělo ohřívá vrstvu vody nebo vzduchu ve svém okolí. Při proudění vzduchu či vody okolo pacienta je tenká ohřátá vrstva kolem jeho těla rychleji nahrazována chladnější z okolí. Tímto se zvyšuje teplotní gradient.

d) Odpařování (evaporace) – ztráty tepla jsou rovněž spojeny s odparem vody jak z povrchu těla nebo z vlhkého oděvu, tak s odparem probíhajícím během dýchání. V podmínkách podzemních prostor lze očekávat strmý pokles teploty od 0,5-6°C za hodinu. Tento pokles je závislý na okolních podmínkách jako je teplota a vlhkost vzduchu, dále fyzických parametrech pacienta a stavu jeho oblečení (mokré oblečení odvádí tepla několikanásobně více než suchý oděv).

Účinek hypotermie na lidský organismus

Hypotermie má negativní účinek na každý orgánový systém v těle. Nejzávažnější stavy však nastávají při postižení dýchacího, neurologického a kardiovaskulárního systému.

Dýchací systém

Zpočátku se u pacienta objeví tachypnoe, při prohlubující se hypotermii následuje bradypnoe v konečné fázi apnoe (při teplotě pod 24°C). V průběhu se rozvíjí hypoxie a hyperkapnie, která způsobí vazodilataci a tím další prochladnutí pacienta.

Neurologický systém

K částečné amnézii může docházet již při teplotě nižší jak 34°C. Toto je zapřičiněno tím, že při každém stupni poklesu teploty jádra se snižuje průtok krve mozkem až o 7%. Při teplotách okolo 32°C se objeví poruchy vědomí. Příznakem je také snížená reakce zorniček na osvit, celková ztuhlost těla. Pod 25°C tělesného jádra je již fotoreakce negativní. Velkým rizikem při ohřívání pacienta je možný nástup edému míchy a mozku.

Kardiovaskulární systém

Při lehké hypotermii je odpověď kardiovaskulárního systému zaznamenatelná jako tachykardie, zvýšená spotřeba kyslíku a hypertenze. Jako nejběžnější z arytmií se objevují fibrilace síní. Při dosažení teploty tělesného jádra ke 30°C úměrně klesá puls v poměru se snižováním teploty. V případě prohloubení hypotermie ke 28°C se objevuje hypotenze a zvýšené riziko arytmií, fibrilace komor a asystolie. Mechanismus, který vede k fibrilaci komor není zcela objasněn, v úvahu připadá elektrolytová nerovnováha nebo hypoxie myokardu. Je nutné mít na paměti, že fibrilace komor lze dosáhnout pouhou manipulací s pacientem. Je tedy nutné zacházet se zraněným velice opatrně.

Stádia hypotermie dle „Swiss air rescue – REGA“

Toto rozdělení bylo stanoveno odborníky orientující se v alpské záchraně, kdy na základě hodnocení fyziologických funkcí došlo k roztřízení do pěti fází.

 Lehké podchlazení – Hypotermie I. stupně

Teplota jádra 35°C-32°C, přítomen svalový třes, tachypnoe, tachykardie, pacient při vědomí. Spotřeba kyslíku stoupá téměř o 300% z důvodu vyšší spotřeby energie a kyslíku ve svalech při třesu.

Výrazné podchlazení – Hypotermie II. stupně

Teplota jádra 32°C-28°C, svalový třes již nepřítomen, pacient somnolentní a apatický. Bradypnoe, nepravidelnost dechů, spotřeba kyslíku klesá až na 50%. Svalová ztuhlost (z tohoto důvodu horší artikulace), bradykardie, objevuje se paradoxní pocit tepla.

Hluboké podchlazení – Hypotermie III. stupně

Teplota jádra 28°C-24°C, nereagující pacient, v bezvědomí, zachované dýchání, avšak mělké s pauzami. Puls obtížně hmatný, arytmie, hypotenze. Vysoké riziko fibrilace komor s následnou zástavou krevního oběhu. Při poklesu teploty jádra pod 29°C nemůže tělo nadále tento stav regulovat (hypotalamus ztrácí svoji funkci tepelné regulace).

Velmi hluboké podchlazení – Hypotermie IV. stupně

Teplota jádra 24°C-15°C v extrémních případech až 9°C. Pacient v hlubokém bezvědomí, bezdeší, nehmatný puls, foto reakce negativní, mydriáza, fibrilace komor a asystolie.

Smrt – Hypotermie V. stupně

Není určena konkrétní hranice mezi IV. a V. stupněm podchlazení. Výše zmíněná teplota 15°C není striktně danou linií mezi životem a smrtí. Toto je velice individuální a je tedy nutné i ke zdánlivě mrtvému pacientovi přistupovat jako k potencionálně resuscitovatelnému. I přes mnohé literatury, které uvádějí smrtelnou hranici 10°C jsou z praxe známy případy, kdy pacient s tělesnou teplotou pod touto hranicí byl po ohřátí nad 35°C úspěšně zresuscitován. Pouze v případě že pacient má tuhé, neprohmatné břicho a nestlačitelný hrudník, a je bez jakýchkoliv známek života může být považován za mrtvého.

Měření tělesné teploty

K indikaci fáze hypotermie a zahájení následné terapie je důležitým aspektem přesné změření tělesné teploty. Je nutné rozlišovat teplotu povrchovou (v podpaží) a teplotu tělesného jádra. Právě druhá varianta je pro tento typ nehody vhodnější. Standartně jsou k měření tělesné teploty využívány rtuťové lékařské a digitální teploměry. Obě dvě varianty jsou však pro zásah v terénu nevhodné, neboť měří pouze povrchovou teplotu. Měření lékařským rtuťovým teploměrem je zdlouhavé a kvůli jeho konstrukci nelze změřit další pokles teploty. Běžné digitální teploměry jsou obecně velice nepřesné. Tympanální teploměr je jedinou neinvazivní metodou, kterou lze změřit teplotu jádra. Princip tohoto přístroje je měření teploty v uchu, kterou vydává sáláním ušní bubínek.

Velkou výhodou je také rychlost změření teploty. Některé prameny však uvádějí malé nepřesnosti při měření kvůli rozdílným náklonům čidla vůči ušnímu bubínku. Při hypotermii v nižších stádiích (hypotermie III. a IV. stupně) může ušní teploměr vykazovat falešnou, nižší teplotu v závislosti na utlumeném dýchání. Pacient ve stádiu III. a IV. stupně v rámci bradypnoe vydechuje malý objem ohřátého vzduchu, tím klesá teplota dutiny ústní, Eustachovy trubice a naměřený výsledek v uchu neodpovídá realitě.

Centrální teplotu lze měřit pomocí jícnové sondy, ale tento postup může provokovat fibrilaci komor.

Rektální teplotu lze kontinuálně měřit pomocí rektálního čidla a přenosného monitoru.

Terapie

Ve všech stádiích hypotermie je nutné pacienta při prvním kontaktu především odizolovat od fyzikálních podmínek, které způsobují chladnutí těla. V praxi to znamená případné vyproštění z chladné vody, odstranění mokrých a vlhkých oděvů (poskytnutí suchého oblečení nebo deky), následné pečlivé zabalení do termoreflexních folií a položení pacienta na nosítka. Takto se docílí zabránění dalšímu prohlubování závažnosti stavu a lze zahájit další úkony ke zjištění stádia hypotermie. V této fázi je nutné myslet na „komínový efekt“, který může vznikat při nedokonalém zabalení. Znamená to zabalit pacientovi hlavu, krk a dolní končetiny, jinak vzduch může proudit pod dekou a tím dále ochlazovat pacienta.

 

V rámci delšího setrvání na místě nehody je možnost postavit tepelný stan z termoreflexních fólií. Důležité je pacienta odizolovat od země, např. smotanými lany, nosítky apod. na něž se následně položí termoreflexní fólie. Přístřešek se postaví z dalších dvou fólií, obdobně jako stan typu A. Z každé otevřené strany stanu se položí lihový nebo plynový vařič.

 

Kyslíková terapie s ohřevem a vlhčením

Kyslíkovou terapií s ohřevem a vlhčením lze docílit ohřátí pacienta. K ohřevu kyslíku, i jeho zvlhčení může posloužit přístroj RES-Q-AIR ® ™ nebo jemu podobné. Jeho nespornou výhodou je přenosnost (k přístroji lze dokoupit baterie), dále ohřev na 42°C kyslíku a vlhčení. Přístroj RES-Q-AIR ® ™ dokáže pacienta ohřát během prvních 40 min o 1,5°C a lze jej zkombinovat s ručním křísicím přístrojem při resuscitaci. K přístroji je standartně dodáván obal, který snižuje tepelné ztráty dýchané směsi cestou k pacientovi.

Jako doplněk může být využit HME. Jedná se o bakteriální a zvlhčovací filtr, který brání úniku vodních par do okruhu.

Podávání ohřátého kyslíku zahřívá také termoregulační centrum, hypotalamus a a kardiální centrum v rámci mozkového kmene. Toto ohřívání přispívá také ke snížení tepelných ztrát (skrze dýchání až 20%) .

 Vnější ohřev

Centrální ohřívání je bezesporu nejrychlejší metoda zahřátí pacienta a provádí se vložením zevního zdroje tepla do třísel a axil, na krk a na hrudník.  Vhodnou variantou jsou termovaky (tzv. „Instant Hot Packs“), uzavřené vaky různých velikostí z plastu, naplněné koloidní tekutinou schopnou silné exotermní reakce. Tyto vaky dosáhnou po spuštění kovovým inicializátorem teploty 50 – 55°C, kterou udržují po dobu 30 minut až 2 hodiny (doba exotermní reakce závisí na velikosti vaku). Výhodou je také možnost regenerovat termovaky vyvařením.

Při předpokladu setrvání na místě události a s tím související dlouhodobé zahřívání pacienta (např. komplikovaná příprava transportu) může být centrální ohřívání provedeno také pomocí PET lahví naplněných horkou vodou, přičemž obměnu horké vody umožní vaření na přenosném plynovém vařiči. Takto může být pacient ohříván i po dobu několika hodin s minimálními materiálními požadavky.

Zevní zdroje tepla se zavádí na výše uvedená místa na pacientově těle pod oblečení a především pod termoreflexní fólii, která zaručí maximální využití tepla ze zevního zdroje. Rychlost ohřívání nesmí přesáhnout 6°C za hodinu. Ve většině případů se takovéto hodnoty však nedosáhne.

After drop syndrom

After drop syndrom neboli „poslední kapka“ je dramatický pokles tělesné teploty pacienta při odizolování od chladného prostředí, lze tedy mluvit o smrti při zachránění. Tento stav zrušení vasokonstrikce z chladu. Zvýší se cirkulace v chladné kůži, podkoží a svalech a tím dojde k výdeji tepla z centra do periferie. Dále se zvyšuje teplotní gradient mezi kůží a okolním prostředím a zvyšuje se tak ztráta tepla vedením. Stejný mechanismus se také objevuje při manipulaci s pacientem, kdy se pohybem rozproudí krev. Pokles teploty se pohybuje od 0,5 až 6°C za hodinu a z tohoto důvodu může dojít k fibrilaci komor a následné asystolii.

Tento stav se může částečně eliminovat použitím již zmíněného přístroje pro ohřev a zvlhčení kyslíkové směsi RES-Q-AIR ® ™, kdy lze zabaleného pacienta ohřívat bez rizika prohloubení hypotermie. Během prvních 40 minut stoupne centrální teplota pacienta o 1,5°C a v této fázi může být zahájeno centrální ohřívání. V případě že by se následně dostavil after drop syndrom, centrální teplota pacienta neklesne tak hluboko, aby se dostala na hodnotu původní, tedy před použítím přístroje RES-Q-AIR ® ™.

Farmakoterapie

U hypotermického pacienta dochází k vasokonstrikci periferních cév a tím nastává velký problém najít vhodné místo pro intravenózní vstup. Zajištění i.v. vstupu může být v případě komplikací provedeno intraoseální cestou.  Jako terapii je nutné použít ohřáté infuze na teplotu 42°C, zpravidla by se neměly podávat infuze o nižší teplotě než je centrální teplota pacienta. Infúzní roztok o objemu 1000ml 40°C teplý dokáže pacienta ohřívat o 0,4°C za hodinu. Naopak, chladnější infuze než centrální teplota dokáží stejnou rychlostí prohlubovat hypotermii.

Existuje vícero způsobů ohřevu infuzí. Nejjednodušší verzí je přiložení termovaků přímo k infuzi a odizolování od okolí vhodným materiálem. Další variantou je vložení předem ohřáté infuze do izolačního obalu.

Kvalitní ohřev infuze může zajistit přístroj Model 3000 Intravenous Fluid Warmer – přenosný ohřívač infuzí nebo jemu podobné. Tento přístroj ohřeje zaráz dvě litrové infuze na požadovanou úroveň a při okolní teplotě 10°C ztrácí zhruba 1°C za 10 minut. Přístroj je dodáván s izolačním návlekem na infuzní set a se nabíjí pomocí 12V zásuvky, které jsou dostupné ve většině vozidlech. Existuje možnost sestrojit pomocí autobaterie a samostatné zásuvky 12V15 přenosnou nabíjecí stanici, která jde lehce transportovat přímo na místo nehody a tak lze udržovat infuze stále ohřáté na nejvyšší možnou teplotu. Antiarytmika jsou při hypotermii neefektní z důvodu snížené citlivosti převodního systému. Téměř všechny arytmie se spontánně upraví po ohřátí pacienta.

Adrenalin je indikován při zástavě oběhu, avšak klesá se jeho účinnost z důvodů chladové vasokonstrikce a snížené citlivosti katecholaminových receptorů.

 

KPR

Kardiopulmonární resuscitace se provádí dle Guidelines 2010. Indikací podle EKG je asystolie nebo fibrilace komor, avšak pomalý nedetekovatelný rytmus je ve stádiu III. hypotermie fyziologický a není indikací k zahájení resuscitace. Frekvence i poměry zůstávají stejné jako u pacienta u normotermie. Žádný pacient, který není ohřátý na normální teplotu nemůže být prohlášený za mrtvého.

 

Transport

Při stádiu hypotermie II až IV je nutné pomýšlet na velice šetrnou manipulaci, vyloučit aktivní pohyb pacienta a pasivní pouze jako nezbytná manipulace, dále vyhnout se pohybům velkých kloubů. Při jakémkoliv pohybu pacienta, ať pasivním či aktivním, se zvyšuje cirkulace krevního objemu, tím se prokrví periferie a vasodilatace díky pohybu svalu zruší vasokonstrikci. Tímto dojde k dalšímu poklesu tělesné teploty pacienta.

Pokud je pacient pouze lehce zraněný a není svým zraněním akutně ohrožen na životě lze s pacientem setrvat na místě a provádět ohřívání. Následné zlepšení pacientova stavu sníží riziko fibrilací při manipulaci. I přesto je nutné s pacientem manipulovat tak šetrně jako kdyby měl poraněnou páteř.

Pacienta s více zraněními následně transportovat na nejbližší oddělení urgentního příjmu, popřípadě anesteziologicko-resuscitační oddělení. V případě těžké hypotermie IV. ažV. stupně směrovat pacienta do centra s mimotělním oběhem.

Doporučené vybavení „teplo“

Autor vzhledem k výše uvedeným poznatkům nabízí sestavený seznam možného vybavení

pro terapii pacienta s hypotermií:

• · 2 x suché oblečení – pro převléknutí pacienta do suchého oblečení;
• · 4 x termoreflexní fólie – pro zřízení tepelného stanu a zabalení pacienta;
• · 2 x plynový vařic – pro ohřev tekutin, jako zdroj tepla při zřízení tepelného stanu;
• · 6 x PET láhve s pitnou vodou – pro přípravu čaje, pro přípravu improvizovaných

tepelných vložek;

• · 8 x tepelné balíčky Instant Hot Packs – pro ohřev pacienta;
• · spacák – pro zabalení pacienta;
• · 2 x deka – pro zabalení pacienta;
• · přístroj RES-Q-AIR ® ™ – pro ohřev a vlhčení při oxygenoterapii;
• · zdravotnická sada pro zajištění periferní žíly, respektive intraoseálního vstupu;
• · 3 x přístroj pro ohřev šesti infuzních roztoků;
• · tympanální teploměr – pro monitoraci tělesné teploty;
• · týlové vybavení (jídlo apod.) – pro případ delšího setrvání na místě nehody;
• · filtr HME

Článek je výtažkem z absolventské práce. I přes to, že je určený především odborníkům, pěvně věřím, že všem objasní tuto problematiku a dopomůže k možné záchraně podchlazených obětí Velkého Průseru.

Nostromo